Adhérez à Alsace BioValley !

Je souhaite adhérer à Alsace BioValley en 2012 et j'opte pour la formule * Business ESSENTIEL  
Business PREMIUM  

Raison Sociale *

Adresse *

CP *

Ville *

Téléphone *

Email *

Nombre de salariés : *

...dont nbre de salariés exerçant une activité de recherche *

...dont nbre de salariés exerçant une activité de développement *

Année de création de votre entreprise *

Montant de votre chiffre d'affaire 2010 ou 2009 *
Merci de préciser l'année correspondante entre parenthèses. Uniquement utilisé à des fins de statistiques internes

Appartenance à un groupe * OUI   NON  

Si oui, précisez la nationalité

Nom *

Prénom *

Fonction *

Ligne directe

Email *

Nom

Prénom

Fonction

Ligne directe

Email

Nom

Prénom

Fonction

Ligne directe

Email

Nom

Prénom

Fonction

Ligne directe

Email

Mon domaine d'activité * Développement de médicaments  
Technologie médicale  
Diagnostic  
Télé-santé  
Chimie  
Autre  

Autre, préciser

Je suis * Recherche et Développement  
CRO / CMO  
Services scientifiques  
Production  
Fournisseurs / Equipementiers  
Autre  

Autre, préciser

Je suis parrainée par :

NB :
Toute nouvelle demande d’adhésion est soumise à l’agrément du Conseil d’Administration. L’adhésion et l'accès aux services deviennent effectifs une fois la cotisation payée et validée. L'adhésion est renouvelée annuellement par tacite reconduction.

Autorisation *
J’autorise la diffusion des informations relatives à mon entreprise sur le site Alsace BioValley (non cédées à des tiers)

* OUI   NON  

L'utilisation du logo Alsace BioValley est réservée aux membres "personne morale" et l'utilisation à des fins commerciales est interdite.